백내장 보험금을 둘러싼 소비자와 보험사의 갈등이 법적 분쟁으로 치닫고 있다. 백내장 수술을 받고도 실손보험금을 받지 못한 소비자들이 모여 공동소송에 돌입하는 사례가 나타나고 있는 것이다. 반면 보험사는 실손보험 누수의 새로운 주범인 백내장 수술에 대해 과잉진료 우려를 표했다.

23일 보험업계에 따르면 실손보험 소비자권리찾기 시민연대(이하 실손보험 시민연대)가 보험사를 대상으로 하는 공동소송을 제기했다.

이들은 보험사가 백내장 수술에 관한 실손보험금 심사 기준을 강화해 보험금 지급을 거절하는 등 가입자들에게 피해를 입혔다는 입장으로 지난 16일 소장을 접수했다.

실손보험 시민연대의 공동소송 대상 보험사는 ▲KB손보 ▲DB손보 ▲롯데손보 ▲메리츠화재 ▲삼성화재 ▲한화손보 ▲현대해상 ▲흥국화재 ▲삼성생명 ▲한화생명 등 10곳이다. 이번 공동소송의 소송인단은 지난 3월부터 모집을 진행했으며 약 2개월 동안 300여명의 가입자가 모였다.

실손보험 시민연대는 소장 제출 후에도 관련 피해자를 모집 중으로, 2차 공동소송을 위한 소장 접수도 준비하고 있다. 특히 이들은 상황에 따라 3차, 4차 등 지속적인 추가 공동소송의 가능성까지 열어뒀다.

이 같은 백내장 보험금 지급의 분쟁의 배경에는 보험사들의 심사 기준 강화가 자리하고 있다. 올해 보험사들이 자체적으로 심사 기준을 강화해, 보험금을 지급받지 못한 가입자 사례가 올해들어 많이 생겨나고 있다는 것이 실손보험 시민연대 관계자의 설명이다.

특히 소비자들은 심사기준 강화 등에 대해서도 아무런 안내 조차 받지 못했다는 입장이다. 이렇 다보니, 가입 시에는 보험금 지급이 가능했던 조건 A가, 가입 후에는 보험금 지급 조건에 해당되지 않는 상황이 발생하고 있다고 실손보험 시민연대는 전했다.

실손보험 시민연대는 백내장 수술과 관련한 수정체 혼탁도를 대표 사례로 제시했다. 지난해까지만 해도 대부분 보험사들이 백내장 단계와 관계없이 실손보험금을 지급했으나, 올해부터는 수정체 혼탁도가 4등급 내지는 5등급 이상이 아닌 경우 백내장 수술의 필요성이 없어 보험금 지급을 할 수 없다는 것이다.

특히 백내장 수술 보험금과 관련한 공동소송은 벌써 두 번째다. 최근 법무법인 산지 최혜원 변호사도 백내장 수술 보험금을 받지 못한 소비자들과 함께 보험사들을 상대로 공동소송을 제기한 것이다.

실손보험 소비자권리찾기 시민연대 관계자는 “올해부터 심사 기준을 보험사가 자체적으로 강화시켰다”며 “이 때문에 보험금을 지급받지 못한 가입자 사례가 올해 많이 생겨나며 백내장 분쟁이 발생하고 있다”고 설명했다.

이 관계자는 이어 “심사기준을 강화할 때 아무런 안내도 없었다 보니, 가입 시 보험금 지급이 가능하던 조건이 가입 후 해당되지 않은 조건으로 변했는지 모르고 수술은 받는 등의 상황이 나타나고 있다”며 “적정 인원에 도달하면 담당 법무법인에서 2차 소장이 들어갈 예정으로 상황에 따라서는 3차, 4차 소송까지 갈 수도 있다”고 전했다.

보험업계는 보험금을 삭감하거나 지급하지 않기 위한 명분을 목적으로는 의료자문을 진행하지 않는다는 입장이다. 보험금 청구와 관련해 근거 등이 분명하게 부족한 경우 등에 대해서만 의료자문을 진행한다는 것이다.

실제 실손보험 누수의 새로운 뇌관으로 떠오르는 백내장 수술은 보험금 지급 약관 상 ‘백내장으로 진단되고, 백내장의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우’로 명시돼 있고, 해당 질환에 대한 진단은 의사 진단서에 의한다고 정해져 있다.

하지만 보험사에 보험금 지급 가능 여부를 확인한 후 백내장 수술을 받았음에도 보험금을 지급받지 못한 사례까지 나오고 있는 실정이다. 이 때문에 소비자들은 보험금 청구 금액이 크면 무조건 의료자문을 하는 것으로 체감된다고 토로했다.

이 같은 상황에 대해 보험업계 한 관계자는 “최근 특정 병원 등에서 발생하는 과잉진료 등의 문제로 무조건적인 지급이 어려운 측면이 있다”며 “보험사 역시 중간에 소비자가 있다 보니 난처한 상황으로 지급 거부를 목적으로 하지는 않는다”고 말했다.