정부가 지난 9일 일명 ‘문재인 케어’로 불리는 건강보험 보장성 강화대책을 발표했다. 미용과 성형 등을 제외한 대부분의 의료에 건강보험을 적용하는 것이 골자인인 문재인 케어는 국민 의료비 부담을 줄이는 것이 최대 목표라고 한다. 문재인 케어로 무엇이 어떻게 바뀔지에 대해 국민들의 관심은 매우 높다.

#비급여 해소 및 완전 차단

'미용·성형' 빼고 전부 건강보험으로 보장

미용‧성형을 제외하고 치료와 무관하지 않은 모든 치료에 건강보험을 확대 적용하는 게 이번 대책의 골자다.

MRI, 초음파 등 치료에 필수적 비급여 진료항목은 모두 급여 또는 예비급여를 통해 급여화한다. 또  효과는 있지만 가격이 높은 비급여는 본인부담률을 30~90%까지 줄여 일단 ‘예비급여’로 적용하고 3~5년 후 평가해 급여, 예비급여, 비급여 여부를 결정한다. 예를 들어 위암에 급여 중인 항암제가 다른 암에는 경제성이 미흡해 급여가 어려운 경우 사회적 요구를 고려해 환자 본인부담률을 30~90%으로 차등해 급여화할 예정이다.

생애주기별 한방의료 서비스도 예비급여 등을 통해 건강보험 적용이 확대된다.  한국보건의료연구원이 관리하는 신의료기술평가도 의료기술평가로 개편해 신규 비급여 외에 이미 급여권에 진입한 급여의 사후관리도 강화한다. 평가결과 안전성이 없거나 유효성이 떨어지는 기술은 실손의료보험의 보장범위에서도 제외할 것을 권고한다.

예비급여 추진 대상은 약 3800여개다. 구체적인 로드맵은 아직 확정하지 않았다.

선택진료 없애고 상급병실 건강보험 적용 확대

선택진료의사에게 진료를 받으면 약 15%에서 50%까지 추가비용을 환자가 부담했으나 내년부터는 선택진료의사, 선택진료비가 모두 사라진다.

상급병실의 건강보험 적용도 확대한다. 그동안 상급종합병원 등에서 4인 이상 입원하는 다인실 부족으로 어쩔 수 없이 비급여 상급병실을 이용하는 경우가 많았으나 2018년 하반기부터 단계적으로 건강보험을 적용한다.

1인실은 중증 호흡기 질환자, 출산직후 산모 등 꼭 필요한 경우로 제한하고 1~3인실 본인부담은 상급병원 쏠림 현상을 감안해 기존 부담금인 20%보다 높게 책정할 계획이다.

전문 간호인력이 간병인과 보호자 없이 입원서비스를 제공하는 ‘간호간병통합서비스’ 병상도 확대한다. 7월 기준 확보한 간호간병통합서비스 2만3450병상을 2022년까지 10만 병상으로 늘릴 예정이다.

새로운 비급여 발생 차단…실손보험 개선방안 마련

새로운 비급여 진료 발생을 차단하기 위해 정부는 신포괄수가제 적용 의료기관을 대폭 확대한다. 신포괄수가제는 기존의 행위별 수가제와 달리 환자가 입원해서 퇴원할 때까지 발생한 진료(입원료, 처치료, 검사료, 약제 등)를 묶어서 미리 정해진 금액을 지불하는 방식으로 기관별 비급여 총량 관리에 효과적인 제도이다.

또 신의료기술평가를 통과한 항목이 새로운 비급여가 되지 않도록 최대한 급여 또는 예비급여로 편입되도록 하고 남용 우려가 있는 경우에는 의료 기관을 제한해 실시하기로 했다.

건강보험과 실손보험의 관계를 재정립한다. 실손보험은 비급여 진료의 가격 장벽을 낮춰 불필요한 의료 이용을 유발하고 진료비와 보험료가 상승하여 국민 부담을 가중시킨다는 지적이 있어 왔다. 따라서 보건복지부는 불필요한 의료비 상승을 억제할 수 있도록 금융위와 협조해 공·사보험 연계법 제정을 추진하고 공·사보험 협의체(복지부, 금융위)를 통해 보장범위 조정 등 개선방안을 마련한다고 밝혔다.

#개인 의료비 부담 상한액 적정 관리

취약계층 필수 의료비 부담 줄인다

노인, 아동, 여성 등 경제‧사회적 취약 계층의 필수적 의료비 부담도 줄인다.  노인의 치매 여부를 확인하기 위한 정밀 신경인지검사, MRI 등 고가 검사들을 급여화하고 약 24만명에 이르는 중증 치매 환자에게는 산정특례를 적용해 본인부담률을 기존 20~60%에서 10%로 대폭 인하하기로 했다.

또 노인 틀니·치과임플란트의 본인부담률을 50%에서 30%로 내려 치과 의료비 부담을 줄인다. 이에 따라 틀니는 1악당 55~67만원에서 33~40만원으로 내려가고 임플란트 가격은 개당 60만원 에서  36만원으로 인하된다.

노인외래정액제도 개선한다. 외래 진료시 1만5000원이하 진료비에 대해서는 1500원 부담하고 1만5000원이 넘어가면 30%로 본인 부담한 것을  좀더 세분화해  노인의 부담을 줄인다.

아동 입원진료비 본인부담의 경감 적용대상과 그 폭도 확대하고 충치 예방과 치료 시 본인부담 완화도 완화한다.

부족한 어린이 재활인프라 확충을 위해 어린이 전문재활치료 수가 개선방안을 내년까지 마련하고 권역별 어린이 재활병원도 2019년부터 확충할 예정이다. 가톨릭대에 따르면 뇌성마비, 발달지연 등 전문재활치료를 필요로 하는 어린이 중 의료기관에서 재활치료를 받는 비율은 약 35% 수준에 불과하다.

아울러 만 44세 이하 여성에게 정부 예산으로 소득수준에 따라 지원하던 난임 시술은 올해 10월부터 건강보험을 적용한다. 난임부부 지원사업에 따라 체외수정(신선배아)은 소득 수준별로 100만원~300만원을 차등 지원한다. 부인과 초음파는 기존 4대중증질환자에 한정해 건강보험을 적용하던 것을 내년부터 모든 여성으로 확대한다.

보조기 급여대상을 확대하고 시각장애인용 보장구 등에 대한 기준금액도 인상하는 등 장애인 의료비 부담도 완화한다.

소득수준 비례한 본인부담 상한액 설정

소득하위 50% 계층에 대한 건강보험 의료비 상한액을 연소득 10% 수준으로 단계적으로 인하한다. 본인부담상한제란 1년간 건강보험 본인부담금(비급여, 선별급여 등 제외)이 개인별 상한액을 초과하면 초과 금액을 건강보험공단이 부담하는 제도이다. 2015년부터 본인부담상한액은 전년도 상한액에 전국소비자물가변동률을 적용해 산출하고 있다.

복지부에 따르면 이에 따라 2018년에서 2022년까지 약 335만명이 추가로 본인부담상한제 혜택을 받으며 현재 기준으로 본인부담상한제를 적용받는 대상자도 연간 40만원~50만원의 추가 의료비 지원을 받는다.  상한액 인하에 따른 요양병원의 과도한 의료이용을 방지하기 위해 요양병원 장기 입원자에 대한 별도 기준을 마련할 예정이다.

#긴급 위기 상황 지원 강화

재난적 의료비 지원 제도화, 모든 질환 대상

4대 중증질환에만 한시 시행하는 재난적 의료비 지원사업을 제도화해 소득 하위 50%를 대상으로 모든 질환에 지원한다. 재난적 의료비 지원이란 입원환자와 고액 외래진료 환자를 대상으로 가구 소득수준에 따라 의료비가 연간 소득의 일정 비율을 넘으면 비급여 등 본인부담을 연간 2000만원의 범위 안에서 지원하는 제도다. 복지부는 기준을 다소 초과하더라도 지원이 반드시 필요하면 심사를 통해 선별 지원할 방침이다.

사회복지 연계로 취약계층 ‘사각지대’ 없앤다

취약 계층은 정부에서 지원을 받을 수 있는데도 방법을 몰라 도움을 받지 못하는 경우가 많았다.  취약계층 지원업무를 맡고 있는 한 사회복지사는 “지역사회를 돌아다니다보면 정부의 지원 기준을 충족해 도움을 받을 수 있는데도 지원을 어떻게 받아야하는지 모르는 사람이 생각보다 많다”면서 “이들을 찾아내 지원을 받을 수 있는 방법을 알려주는 사람들이 꼭 필요하다”고 말했다.

복지부는 위기 상황에서 필요한 환자에게 다양한 의료비 지원 사업이 적절히 지원될 수 있도록 공공‧대형 병원에 사회복지팀을 설치하고 퇴원시에도 지역 사회의 복지 자원과 연계될 수 있도록 할 예정이라고 설명했다.

2022년까지 총 투입비용 30.6조원…“인상률 통상적 수준 관리”

문재인 케어에 2022년까지 투입되는 총 비용은 30조6000억원이다.이를 통해 정부는  현재 60%에 불과한 보장률은 70%까지 끌어올린다는 계획이다. 보험료 인상률은 과거 10년간(2007~2016년) 평균 보험료 인상률인 3.2% 수준을 유지한다는 계획이다.

복지부는 이번 대책을 시행하면 국민 부담 의료비는 약 18% 줄고  비급여 부담도 64% 감소할 것으로 예상하고 있다.   또 연간 500만원 이상 의료비를 부담하는 환자가 약 66% 감소하고 저소득층(하위 5분위)은 95%까지 줄어들 것으로 보고 있다.

#문재인 케어를  일문일답으로 풀어본다.

Q. 보장률 목표가 선진국 수준인 80%는 돼야 하는 것 아닌지?

A. 보장률 70%는 국정과제 이행을 통해 2022년까지 달성 가능한 수치로 궁극적인 목표 보장률로 설정한 것은 아니다. 보험료 인상에 따른 국민 부담을 낮추고 대책의 실효성을 높이기 위한 인프라 정비 등을 고려할 때 단계적으로 추진할 필요가 있다. 보장률을 80%까지 올리는 것은 상당한 수준의 보험료율 인상이 수반될 것으로 예상된다. 보편적 의료보장을 위해 향후 선진국 수준으로 보장률을 높여나갈 필요가 있으며 지속적으로 보장률 상승을 위해 노력할 계획이다.

Q. 모든 비급여 의약품이 급여로 전환되나?

A. 의약품은 가격 대비 효과성이 입증된 경우 건강보험을 적용하는 선별등재 방식을 유지하되 비급여 의약품의 단계적 급여 전환을 적극적으로 추진할 계획이다. 높은 약가에 비해 치료효과의 정도가 분명하지 않아 급여가 어려웠던 의약품은 환자의 본인부담률을 탄력적으로 적용하는 방식으로 급여화해 환자 부담을 완화하겠다. 우선 건강보험에 등재는 됐으나 적용 범위(대상질환, 횟수 등)에 제한이 있어 전액본인부담을 발생시키는 의약품을 대상으로 급여를 확대할 예정이다. 고가의 중증 신약의 경우는 협상력 약화 등의 부작용을 방지할 수 있는 방안을 마련한 후 추진하겠다.

Q. 보장성 강화로 인한 대형병원 쏠림에 대한 대책은?

A. 동네 의원은 만성질환 관리 중심, 대형병원은 중증질환 및 입원진료 중심으로 각각의 기능에 적합한 역할을 잘 수행할 수 있도록 의료전달체계를 확립하겠다. 먼저 1차 의료기관과 대형병원의 역할 정립을 유도할 수 있는 건강보험 수가구조 개편방안을 마련하고 환자가 적합한 자원을 갖춘 의료기관에서 적정 진료를 받도록 하기 위해 의뢰·회송을 활성화할 것이다. 또 진료정보교류 등 인프라를 확충하고 취약지에는 거점종합병원을 확충해 중증질환 진료 및 응급의료 등 양질의 필수적 의료가 제공될 수 있도록 할 것이다. 인력수급을 위해선 지역간 의료서비스 격차가 완화될 수 있도록 공중보건장학제도 등을 마련하겠다. 의료서비스의 질평가제도를 강화하고 평가결과에 따른 인센티브도 확대해 의료서비스에 대한 환자의 신뢰도도 높일 것이다.

Q. 예비급여 본인부담률이 높아 실손보험 의존도가 심해질 수 있다는데?

A. 의학적으로 필요한 비급여는 급여화하는 게 원칙으로 예비급여는 비용효과성 검증 등을 위해 필요한 기간 동안 임시로 운영하는 것이다. 예비급여 부담이 큰 저소득층(소득 하위50%) 가구에 대해서는 재난적 의료비 지원(비급여 포함 최대 2000만원)을 통해 의료비 부담을 낮추며 비용 효과성이 입증되면 예비급여를 신속하게 필수급여로 전환할 계획이다. 예비급여가 필수급여로 전환되기 전까지는 실손보험을 통해 의료비 부담을 일부 경감할 수 있으나 비급여도 보장하는 현행 제도에 비해 실손 의존도를 심화시키지는 않는다. 그러나 실손보험이 의료의 과잉 이용을 초래할 우려가 있기 때문에 전체 의료비 관점에서 공·사보험을 연계하는 대책을 마련하겠다. 이를 위해 복지부, 금융위, 건보공단, 심평원, 금감원 등 관계기관과 전문가 등이 참여하는 공·사보험 협의체를 빠른 시일 내 구성해 운영할 계획이다.