내년 4월부터 실손의료보험이 기본형과 특약형 두 종류로 나누어진다. 기본형의 경우 과잉 진료 행위가 일어날 수 있는 도수치료, 비급여 주사제 등을 보장하지 않는 대신 보험료가 25% 가량 저렴해진다.

또 실손의료보험에 가입하고서 2년간 보험금을 청구하지 않으면 보험료를 10% 깎아주는 할인 제도도 도입된다.

기본형 실손보험 25% 할인…“특약형도 치료 횟수 제한”

금융위원회, 보건복지부, 금융감독원은 20일 ‘실손의료보험 제도 개선 방안’을 발표했다.

실손보험은 국민건강보험이 보장하지 않는 비급여 의료비를 보장해주는 상품이다. 실제 치료비를 보장해 주기 때문에 ‘실비보험’이라고도 불린다. 올해 6월 기준으로 전 국민의 65%인 3296만명이 가입해 사실상 ‘제2의 건강보험’ 역할을 하고 있다.

하지만 보장 영역이 너무 방대해 과잉 진료나 의료 쇼핑 등 도덕적 해이가 나타나고, 보험사들의 손해율(납입 보험료 대비 지급 보험금의 비율)이 높아지기도 했다. 손해율 상승은 보험료 인상으로 이어져 소비자들의 부담을 가중시켰다.

이런 악순환을 근절하기 위해 정부는 내년 4월부터 보험사들은 실손보험을 의무적으로 ‘기본형’과 ‘특약형’으로 나눠 판매하도록 제도를 개선한다.

실손보험료 상승의 주범이 되고 있는 ▲도수치료 ▲체외충격파치료 ▲증식치료 ▲비급여 주사제 ▲비급여 MRI 검사 등 5가지 진료는 원하는 사람만 보험료를 더 내고 보장받을 수 있도록 특약으로 분리했다.

기본형 실손보험에 가입하면 5가지 진료행위에 대한 보험금을 받을 수 없지만, 대다수 질병·상해치료를 보장받을 수 있다. 보험금은 40세 남성·여성 기준으로 26.4% 저렴해진다.

또 특약형 상품의 경우 ‘본전 뽑기’식의 무분별한 의료 쇼핑을 방지하기 위해 가입자의 자기부담비율을 기존 20%에서 30%로 높인다. 아울러 특약 이용 횟수도 제한된다.

세부적으로 살펴보면 도수치료는 연간 50회, 연 누적 350만원까지만 이용 가능하며 MRI는 연간 300만원으로 제한시켰다.

정부는 의료기술 발달로 과잉 진료를 촉발하는 의료행위가 나타날 경우 이를 새롭게 특약으로 만들어 ‘기본형 실손보험’을 안정화한다는 계획이다.

가입 후 2년간 보험금 청구 않으면 10% 할인

추가적으로 내년 4월 이후 실손보험에 가입한 신규 가입자부터는 가입 이후 2년간 비급여 의료비에 대한 보험금을 청구하지 않으면 다음 1년간 보험료를 10% 할인해준다.

기존 실손보험 가입자는 유불리를 따져보고 새로운 실손보험으로 갈아탈 수 있다.

실손 의료보장이 대부분 특약 형태로 부가돼 있는 데다 갈아타는 과정에서 기존 상품의 보험금 청구 실적에 따라 가입이 거절될 가능성이 커 정부가 내년 상반기 중 쉬운 전환을 위한 대책을 내놓기로 했다.

아울러 2018년 4월부터는 실손보험을 암보험 등 다른 보험과 묶어 팔지 못한다.

보험사들은 손해율이 122% 수준으로 높고, 판매수당이 적은 실손보험을 손해율이 낮은 사망보험, 암보험 등과 함께 팔아왔다.

작년 말 현재 실손보험에만 따로 가입한 ‘단독형’ 비중은 3.1%에 불과하다.

실손보험을 다른 보장 보험과 패키지로 팔면 보험료가 월 10만원 내외로 높지만, 실손보험만 따로 가입하면 월 1만~3만원대로 낮아진다.

실손의료보험 청구 절차도 간소화된다.

내년 중 모든 보험사가 모바일 앱을 통한 청구 서비스를 시작하고, 보험사 홈페이지에선 회원가입 절차 없는 청구가 가능해진다.

정부는 재직 중에만 보장되는 단체실손보험 가입자가 퇴직 후에 개인실손보험으로 연결해 보장받을 수 있도록 내년 하반기 중 연계 장치를 마련하기로 했다.