'진료비 쪼개기·미용시술 둔갑'…실손보험 사기 기승에 금감원 '칼 빼들었다'

보험료를 아끼려는 유혹에 넘어가 '진료비 쪼개기'나 미용시술을 치료로 둔갑시키는 행위가 잇따라 적발되고 있다. 특히, 최근 이러한 실손보험 사기가 조직적으로 확산되고 있어 각별한 주의가 필요하다. 

금융감독원은 8일, 실손보험을 악용한 허위·과장 청구가 여전히 성행하고 있다며 소비자 주의를 당부했다. 

실손보험은 국민 대다수가 가입한 민간의료보험으로 국민건강보험을 보완하는 역할을 한다. 그러나 일부 병원, 브로커, 환자들이 공모해 허위 진료기록을 만들어 보험금을 편취하는 범죄가 반복되고 있다. 

금감원은 "진료비 쪼개기 부터 피부미용을 도수·무좀치료로 둔갑하고, 허위처방 끼워넣기, 허위 장기입원 등의 실손보험 허위청구 수법을 적발했다"며 "이는 단순 편법이 아니라 명백한 범죄행위로, 선량한 가입자들의 보험료 인상으로 이어진다"고 지적했다. 

진료비 쪼개기·허위 통원 보험사기 수법 이용해 

A병원은 1회 치료비가 50만원인 고액 비급여 진료를 20만원씩 세 번에 나눈 허위 영수증을 발급했다. 환자는 병원에 단 한 차례 방문했음에도 불구하고, 마치 3일 동안 치료받은 것처럼 조작해 보험금을 받아냈다. 경찰은 이 같은 수법으로 보험금을 편취한 병원 관계자와 환자 320여명을 적발했다. 

피부미용을 도수 ·무좀 치료로 둔갑한 사기도 적발됐다. B병원은 브로커가 알선한 환자들에게 피부미용 시술을 제공하고, 이를 도수치료·무좀치료로 둔갑시켜 허위 진료기록을 발급했다. 환자들은 고액의 피부미용 패키지를 결제한 뒤, 조작된 서류를 제출해 보험금을 청구했다. 이 과정에서 환자 결제금액의 20%가 브로커 수수료로 돌아갔다. 

C병원에서는 면역주사제가 실제로 투여되지 않았음에도 진료기록에 허위로 처방을 끼워 넣는 방식이 적발됐다. 한 환자의 경우 141일 입원 기간 동안 273건의 주사제가 기록됐지만 모두 허위였다. 이를 통해 환자와 병원은 총 8억7000만원 상당의 보험금을 편취했다. 

D요양병원은 특별한 치료가 필요 없는 환자들을 장기 입원시킨 뒤, 실제로는 피부미용 시술을 제공하면서도 통증치료를 받은 것처럼 허위 기록을 발급했다. 입원 보장 한도가 소진되면, 통원치료를 받은 것처럼 조작해 보험금을 청구하기도 했다. 

"실손보험금 허위 청구 시 최대 징역 10년…'불법'행위임 명심해야"

금감원은 "실손보험금 허위청구는 보험사기방지특별법에 따라 최대 징역 10년 또는 벌금 5000만원에 처해질 수 있다"며 강력하게 경고했다. 실제 2024년 한 해 동안 적발된 실손·장기보험 허위·과다 청구 금액은 2337억원으로, 1만9000여명이 적발됐다. 금감원은 "보험사기로 얻은 금액이 5억원 이상이면 최소 3년 이상 징역, 50억원 이상일 경우 무기징역까지 선고될 수 있다"고 설명했다. 

또한 금감원은 소비자들에게 △진료비를 날짜별로 쪼개 발급받거나 △미용시술을 보험 적용 치료로 둔갑시키는 제안 △허위 입원 기록 작성 △받지 않은 치료를 진료기록에 끼워 넣는 행위는 모두 불법임을 명심해야 한다고 당부했다. 이어 "보험사기는 반드시 적발된다"며 "의심 사례를 알게 되면 보험사기 신고센터에 적극 제보해달라"고 강조했다.