[이코노믹리뷰=권유승 기자] # 사무직 종사자인 A씨(50)는 손목터널증후군으로 같은 날 양쪽 손목을 수술 받았다. A씨는 종합보험에 가입이 돼있었지만 보험금 청구에 앞서 보험금 지급 규정에 대한 의문이 들었다. 하나의 질병으로 동시에 수술을 받았기에 보험금이 1회만 지급이 되는 것인지, 아니면 서로 다른 부위를 수술 받았으니 보험금이 각각 지급 되는 것인지 혼란스러웠다.

질병수술 보험금 지급규정과 관련해 보험소비자들의 혼란을 야기하는 사례가 발생하고 있다. 같은 날 동일한 질병으로 수술할 경우에 대한 보험금 지급규정이 상품별로 상이하기 때문이다. 일반적으로 질병수술비 담보는 한 번에 동일한 질병으로 수술을 하면 보험금 지급이 1회로 제한된다. 다만 종수술비(1~5종 등 종에 따른 정액 보장)에 가입했다면 동일한 신체부위가 아닌 경우에 한해 각각의 보험금이 지급된다.

4일 보험업계에 따르면 손해보험사의 질병수술비 약관은 동일질병으로 같은 수술을 2회 이상 받으면 보험금 지급이 1회만 지급된다고 명시돼있다.

한 손보사의 질병수술비 약관(보험금 지급에 관한 세부규정)을 보면 "제1조(보험금의 지급사유)의 질병수술비는 매 사고시마다 지급한다. 다만 같은 질병으로 두 종류 이상의 질병수술을 받거나 같은 종류의 질병수술을 2회 이상 받은 경우에는 하나의 질병수술비만 지급한다. 질병수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 보고 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 질병수술비를 지급한다"고 명시돼있다.

이 상품 약관에 따르면 앞서 A씨의 사례와 같이 한 번에 같은 질병의 수술을 진행했을 시 보험금 지급은 1회만 된다고 볼 수 있다.

그러나 종수술비 담보에 가입했다면 A씨는 양 손목 수술에 대한 보험금을 각각 받을 수 있다. 종 수술비는 약관 상 동일한 신체부위가 아니라면 같은 날 수술을 받았더라도 각각의 보험금이 지급되기 때문이다. 종 수술비란 수술의 종류를 1~5종 등으로 나눠 각 종에 해당하는 수술을 받게 될 경우 보상을 받을 수 있는 특약을 말한다. 주로 생명보험사에서 취급했던 담보이나 지난해부터 손보사에서도 판매를 시작했다.

한 생보사의 종 수술비 약관에 따르면 보험사는 피보험자가 동시에 두 가지 이상의 수술을 받은 경우에는 그 수술 중 가장 높은 급여에 해당하는 한 가지의 수술에 대해서만 수술비를 지급한다. 다만, 동시에 두 가지 이상의 수술을 받은 경우라 하더라도 동일한 신체부위가 아닌 경우로서 의학적으로 치료목적이 다른 독립적인 수술을 받은 경우에는 각각의 수술비를 지급한다.

약관에서 지칭한 동일한 신체부위는 각각 눈, 귀, 코, 씹어 먹거나 말하기 기능과 관련된 신체부위, 머리, 목, 척추, 체간골, 흉부장기‧복부장기‧비뇨생식기, 팔, 다리, 손가락, 발가락을 말한다. 눈, 귀, 팔, 다리는 좌‧우를 각각 다른 신체부위로 간주한다.

다만 '동일한 신체부위'에 대한 규정은 2006년 4월을 기점으로 규정이 추가됐기 때문에 가입한 상품에 따라 차이가 있을 수 있다. 또 손보사의 질병수술비 담보에서도 ‘매회지급형’ 등의 특약으로 가입한다면 동일한 신체부위가 아닌 경우 같은 날 수술을 받아도 보험금 지급이 각각 이뤄질 수 있다.

보험업계 한 관계자는 "손보사, 생보사뿐만 아니라 그 안에서도 보험사와 상품별로 약관이 다르기 때문에 보험금 지급규정도 상이할 것"이라며 "일반적으로 수술 횟수에 상관없이 보험금이 지급 되는 질병수술비 담보(매회지급형)는 가격적인 측면에서도 더 비쌀 수밖에 없다"고 말했다.