[이코노믹리뷰=이소현 기자] A씨는 2013년과 2017년 K생명보험사의 종신보험 상품에 가입했다. 2018년 4월 조직검사에서 신경내분비종양을, 다른 병원에서도 '직장의 악성 신생물'을 진단 받아 암보험금을 청구했다. 그러나 보험사는 암확진이 아니라며, 제3의 의료기관을 선정해 의료감정을 할 것을 권고하고 보험금 지급을 거부했다.

27일 한국소비자원 소비자분쟁조정위원회은 이 사건에 대해 '약관의 규제에 관한 법률'(약관법)에 따라 A씨의 종양을 보험약관이 규정하는 암으로 해석할 수 있다고 판단했다. 이에 보험사가 암보험금 8170만원을 지급해야 한다고 결정했다.

소비자분쟁조정위는 A씨의 종양에 대해 ▲제6, 7차 개정 한국표준질병·사인에서 '악성 신생물'로 분류되는 암으로 충분히 해석이 가능한 점 ▲약관법 제5조 2항에 따라 보험약관의 암에 대한 해석과 범위가 명확하지 않은 경우 소비자에게 유리하게 해석되어야 하는 점 ▲지난해 세계보건기구(WHO)가 소화기계 종양 분류에서 직장 신경내분비종양이 악성종양인 암으로 인정한 점 ▲ 종합병원에서 A씨의 직장 신경내분비종양을 악성종양인 암으로 판단한 점을 들어 결정을 내렸다. 

소비자분쟁조정위는 "이직장 신경내분비종양에 대해 제3의 의료기관에서 추가 확인받을 것을 주장하며 암보험금 지급을 거절한 보험사 관행에 제동을 걸었다는 점에서 의의가 있다"고 설명했다.