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허위· 과장진료 사기피해 예방 팁 3가지‘실손보험 있어요?’ 친절한 질문 뒤에 숨은 유혹
진종식 기자  |  godmind55@econovill.com  |  승인 2018.08.12  12:00:00

[이코노믹리뷰=진종식 기자] 실손의료보험 가입자는 병원에서 진료를 받거나 약국에서 의약품을 조제받아도 본인 부담 의료비나 약값은 일정 한도액 범위 내에서는 실비의 10~20%만 부담한다. 실손의료보험 가입자의 진료비와 약값의 80~90%는 의료보험공단이 지급하기 때문이다.

이런 사실을 잘 아는 일부 사무장 병원이나 돈벌이 의사들은 실제 질병이나 사고에 의해 병원을 방문한 환자에게 무료시술이나 과잉진료를 제안한다. 소비자(환자)가 이런 허위·과장진료 행위의 유혹에 넘어갈 경우 병원에서는 실제 지급한 치료비보다 많은 진료비를 의료보험공단에 청구하여 과잉 보험금을 편취하는 방법으로 사익을 챙긴다.

이런 행위를 묵인하거나 동의한 소비자(환자)는 나중에 사기·허위·과장 진료행위 동조자로 조사를 받거나 무거운 책임을 부담할 수 있다.

소비자(환자)들이 병원이나 약국에서 정당한 진료비·약값 외의 과잉 서비스와 무료시술,과잉진료 등의 유혹에 넘어가지 않기 위해 의료 사기사례와 유의사항 피해 예방법에 대해 알아본다.

   
▲ 허위,과장 진료 권유시 주의할 점. 출처=금융감독원

불필요하게 보험가입 여부를 확인하거나, 무료시술-과잉진료 제안은 일단 의심

일부 병원에서 환자에게 실손의료보험 가입여부를 불필요하게 확인한 후 보험금으로 의료비용을 해결해 주겠다며 미용시술 등을 권유하고 환자는 별다른 문제의식 없이 이에 동조하는 경우가 있다. 일부 보험설계사들은 공짜로 입원․치료를 받게 해 주겠다며 보험을 권유하고결탁한 병원을 통해 보험금을 편취하는 사례도 발생한다.

사기사례를 소개하면 ▲A병원은 실손의료보험에 가입한 환자를 대상으로 보장대상이 아닌 피부관리, 미용시술을 권유․ 시행하고 마치 보장대상 질병치료를 한 것으로 허위 진료확인서를 발급했다. ▲ B정형외과는 병증이 없거나 교정치료로 충분한 경증질환자에게 실제 수술을 시행한 것처럼 수술기록부를 허위로 작성하거나, 불필요한 수술을 시행하고 진단명, 수술기록을 조작했다.

보험은 우연한 사고(질병, 상해 등)를 보장하기 위한 것으로, 고의로 사고를 내거나 사고내용을 조작, 확대해서 보험금을 청구하는 행위는 보험사기로 처벌받을 수 있다. 또한 편의를 봐주겠다는 유혹에 넘어가 질병, 상해의 내용을 조작, 확대하는 행위에 가담하는 경우도 보험사기자로 몰릴 수 있음에 유의해야 한다.

진료사실과 다른 진료확인서는 요구하지도 받지도 말아야

일부 병원은 돈벌이 수단으로 환자들을 적극 유치하기 위해, 환자가 가입한 보험회사로부터 보험금을 많이 받기 위해 실제 진료사실과 다르게 작성된 입․퇴원확인서, 진단서 등의 발급을 제안하거나 요구하고, 이를 근거로 보험금을 부당편취하는 경우도 보험금 편취로 인한 범법행위이다.

사기사례를 보면 ▲C씨는 입원일당을 보장하는 여러 개의 보험에 가입한 후 실제로는 주거지에서 생업에 종사하면서 진료기록부상으로만 입원처리하여 보험금을 수령했다. ▲D치과의 치위생사는 임플란트만 식립한 환자에게 치조골 이식술을 동반한 임플란트를 식립한 것으로 진단서를 위조하여 발급하여 보험금을 받았다.

입원기간을 늘리거나, 통원치료 내용을 입원으로 변경하여 기재한 입․퇴원확인서 등 의료기록을 조작하여 보험금을 수령하면 그 자체가 명백한 범죄행위(문서 위․변조 관련, 사기)이므로 환자들이 주의할 필요가 있다.

   
▲ 보험사기 신고방법 및 요령. 출처=금융감독원

의심스러운 병원은 이용을 피하고 수상한 점은 신고해야

재무상태가 취약한 일부 병원이나 일명 사무장병원은 브로커 등을 통해 서류상으로만 입원하는 일명 나이롱환자를 모집하여 허위 진료확인서를 발급해 주고 수수료 명목으로 보험금을 분배하고, 병원은 허위 진료기록을 근거로 국민건강보험공단으로부터 요양급여를 수령하는 경우도 의료비 사기에 해당한다.

사기사례를 보면 ▲E병원은 브로커와 연계하여 허위․대리입원 환자를 유치하고, 내원한 환자의 실손보험 가입 여부 및 치료 전력을 물어 비급여 약제를 다수 처방하여 약값을 보험금으로 수령했다. ▲F사무장병원은 내원환자에게 일정액을 내면 최초 내원일 이전부터 소급하여 입․퇴원 확인서를 발급해 주겠다고 유인하고, 그 대가로 실제 입원 여부와 관계없이 1일당 입원비 4~12만원을 수령했다.

문제병원은 수익보전을 위한 과잉진료를 주로 하며 보험사기 연루 가능성도 높기 때문에 환자는 정상 진료를 받았더라도 추후 병원의 사기 혐의로 덩달아 조사를 받는 불편을 겪을 수 있다.

정형외과 병원에서 많이 발생하는 입원환자들이 병실에 없거나 기록관리 없이 외출이 자유로운 병원, 진료기록을 실손보장 항목으로 조작하는 병원, 수익 목적의 사무장병원으로 소문난 병원 등은 가능한 이용하지 말고 금융감독원이나 보험회사에 신고해야 한다.

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