허위-과다 입원환자 등에 의한 보험사기와 과잉진료에 따른 진료비 과다 청구 등으로 인해 발생하는 의료비 분쟁 등의 원인을 보험제도 안에서 극복한 보험상품이 출시되어 귀추가 주목된다.

교보라이프‘e입원비-e수술비보험’은 보험사기및 과잉진료로 발생하는 보험료 인상과 국민건강보험공단의 재정건전성 악화 등 대다수 국민에게 전가되는 건강보험 폐해의 악순환을 극복하기 위한 장치를 탑재헸다.

e입원비보험은 건강보험심사평가원의 빅데이터를 기반으로 국민 1인당 연평균 입원일수에 근거하여 연령별 연간 입원일수를 설정하고, e수술비보험도 동일한 빅데이터 분석자료를 근거로 수술 종류에 따른 수술비의 종류와 보험금 지급한도를 설정했다.

이와 같은 입원일수와 수술비 연간 보험료 지급한도(총 입원일수 한도, 수술횟수 한도)’설정을 통해 정액보험의 취약점을 보완하여 보험사기를 예방하고 보험리스크를 최소화하며 비갱신형 설계로 만기까지 안정적인 계약 유지가 가능하게 설계했다.

일반적인 보험가입자들의 요구는 비용이 많이 드는 입원비와 수술비 보장은 갱신형 특약 형태로 부가되는 형태로 가입하는 경우가 많은데 이런 형태의 보험은 갱신 시마다 보험료가 인상되어 보험료 부담이 생긴다.

그러나 e입원비보험-e수술비보험은 이러한 보험료 부담을 보험료 변동이 없는 비갱신형으로 입원비와 수술비를 주계약으로 장기간 집중 보장하는 합리적인 보장성보험이다. 또한 보장성보험으로 입원비와 수술비를 정액보장함으로써 기존에 실손보험에서 보장이 미비한 점을 보완하여 중증질환 발생이나 입원 치료 시 보장에 부족함이 발생하지 않게 든든하게 보장한다.

e입원비보험은 질병 재해로 2일 이상 입원하면 질병에 따라 입원일수 1일 당 최대 9만원을 입원 첫날부터 지급한다. 빅데이터 분석자료를 근거로 만 19세부터 80세까지 국민 1인당 연평균 입원일수 약 20일을 넘어서는 최대 25일의 연령별 연간 지급한도를 설정해 불필요한 보장은 줄이되 합리적인 보험료 책정이 가능하다.

e수술비보험은 수술종류(1~3종)에 따라 수술 1회당 최소 10만원에서 최대 100만원(가입금액 1000만원 기준)의 수술보험금을 지급한다. 수술비의 종류와 보험금도 빅데이터에 기반하여 현재 각 보험사가 1~5종으로 판매하는 수술을 1~3종으로 단순화 시켜 연간 지급한도를 설정하여 보장한다. 특히 발생빈도가 높은 질환인 백내장수술, 치핵수술 등이 포함된 1종 수술의 경우는 연간 3회까지 수술보험금을 지급해 보장을 극대화 했다.

‘e입원비보험- e수술비보험’은 모두 순수보장형 50%환급형과 100%환급형 중 선택 가능하며 가입 나이는 만 19세~60세까지 이다.

이 보험의 특징은 ▲불필요한 보험료 인상 요인의 최소화 및 합리적인 보험료 실현을 위해 빅데이터(건강보험심사평가원 환자 표본자료)분석을 통해 입원시 수술보험금의 ‘연간 보험금 지급한도’ 설정하고 ▲동일한 방법으로 입원보험금의 ‘연령별 연간 총 입원일수 한도’를 차등 설정하여 보장하는 점 ▲전체 수술의 38.5%를 차지하는 외래수술에 대하여 입원수술과 동일한 방식으로 분류하여 수술종류를 코드화하고 빅데이터(건강보험심사평가원 환자 표본자료) 분석을 통해 반복적인 치료가 필요한 수술에 대해서는 ‘경과기간(60일) 제한’을 삭제하여 계속 치료할 수 있도록 한 점이다.

한편 ‘e입원비보험-e수술비보험’은 지난 9월13일 생명보험협회로부터 ‘합리적이고 적정한 수준에서 보장’을 하고 ‘불필요하고 과도한 보장’에 대해서는 제한을 통해 과도한 치료비용 발생을 줄여 가능한 위험률차 리스크는 구조적으로 제한되도록 설계하여 보험소비자와 보험회사가 모두 윈윈(win-win)할 수 있도록 설계한 보험상품의 창의성, 유용성 등을 인정받아 2017년9월26일부터 12월25일까지 3개월간 배타적사용권을 획득했다.