실손의료보험은 가입자가 질병이나 상해로 입원할 경우 치료비를 보장해 주는 보험이다. 보장하는 의료비 금액은 병·의원의 치료비청구 금액에서 국민건강보험의 급여항목 중 본인부담액과 비급여항목의 합계액에서 자기부담금을 공제한 금액이다.
그러나 많은 소비자들이 국민건강보험으로 처리되지 않는 치료비는 실손의료보험에서 보장해 주는 것으로 잘못 알고 있고 모든 치료비나 의료비가 실손의료보험의 보장 대상이 되는 것으로 오인하고 있다가 나중에 낭패를 당하는 경우도 있어서 보장내용을 정확하게 알고 이용할 필요가 있다.
보험가입자가 병·의원에서 진료를 받고 치료비를 확인하기 위해 의료비청구서 내용을 살펴보면 급여부분과 비급여부분으로 구분되어 있다. 여기서 급여부분은 국민건강보험에서 80%를 부담하고 나머비 20%는 본인이 부담하는 금액으로 자기부담금이라 한다.
실손의료보험으로 보장하는 부분은 급여부분의 본인부담금(자기부담금)과 비급여부분에 해당하는 의료비 중 보험약관에서 정한 범위 내의 의료비를 보장받게 된다.
실손의료보험 가입자들이 많이 혼동하는 실손보험 보장 대상 항목(자기부담 제외)에 유방암 환자의 유방 재건술과 시력개선 목적을 위한 쌍꺼풀 수술 등(단 외모개선을 위한 수술 제외)이 있다. 이 항목들은 실손보험으로 보장을 받을 수 있는 항목이다.
또 수면 무호흡증 치료와 요실금을 제외한 대부분의 비뇨기계질환도 실손의료보험으로 보장되는 항목이다.
최근 늘고 있는 양·한방 병원에서 검사할 경우 양방검사비(MRI등)는 비급여항목임에도 보장받을 수 있다.
일반적으로 건강검진 중 실시하는 대장·위 용종제거 수술도 보장받을 수 있는 항목이다.
실손의료보험으로 보장하는 의료비 보장률은 실손보험 판매 초기에는 자기부담금을 100% 까지 보장하다가 점점 낮아져 현재는 80%까지만 보장하고 있다.
실손보험을 가입하는 목적은 갑자기 발생한 사고나 질병이라도 의료비 걱정없이 완전한 치료를 받기 위한 안전장치이다. 비급여부분에 해당하는 항목도 보험의 특약을 이용하여 최대한 완벽한 보험 기능을 확보하는 것이 필요하다.
실손의료보험으로 보장하는 의료 항목을 최대한 숙지하여 보험을 제대로 활용할 수 있는 꿀팁을 사례와 함께 안내한다.
(사례1) 직장인 이수민(32세, 가명)씨는 눈이 따갑고 눈물이 나서 안과 병원에서 안검내반(속눈썹눈찌름)이라는 진단을 받고 쌍꺼풀수술을 받았으나, 쌍꺼풀수술은 실손의료보험의 보장 대상이 아닌 것으로 알고 수술비에 대해 보험금을 청구하지 않았다.
(사례2) 사업가 박창수(50세, 가명)씨는 건강검진 결과 갑상선에 결절이 발견되어 의사의 이상 소견에 따라 추가적인 조직검사를 받았으나, 실손의료보험에서 건강검진 비용이 보장되지 않는 것으로 알고 있어, 추가검진 비용에 대한 실손의료보험금을 청구하지 않았다.
<금융꿀팁> ☞ 실손의료보험에 가입하였다면 아래 사항을 꼭 기억하고 활용하세요.
실손의료보험은 가입자가 질병, 상해로 입원하거나 통원치료를 받는 경우 실제 부담한 의료비를 보험회사가 보상해 주는 상품입니다. 실손의료보험에서 보상해 주는 금액은 국민건강보험의 급여항목 중 본인부담액과 비급여항목의 합계액에서 자기부담금을 공제한 금액이다.
실손의료보험은 국민건강보험에서 지급하지 않는 여러 비급여 항목까지 보장하고 있지만, 모든 비급여항목을 보장하지는 않는다. 실손의료보험에서 모든 비급여항목을 보장할 경우 가입자의 과잉진료 등으로 손해율이 급증하고 이는 결국 다른 선의의 보험가입자에게 보험료 부담을 안길 수 있기 때문이다.
따라서, 실손의료보험 가입자는 실손의료보험에서 보장받을 수 있는 항목과 보장받을 수 없는 항목을 평소에 잘 기억하였다가 활용할 필요가 있다.
아래 5가지 항목은 실손의료보험 보장 여부와 관련하여 소비자들이 가장 흔히 혼동하는 사례를 정리한 것이다. 이 외에 자신이 치료받고자 하는 항목이 실손의료보험의 보장대상이 되는지 의문이 있는 경우에는 보험회사에 사전에 문의하면 된다.
① 간병비, 예방접종비, 의약외품 구입비는 비보장
병원 입․통원시 치료와 무관하게 발생되는 비용(간병비, 증명서 발급비, 예방접종비 등)이나, 의사의 처방이 없는 의약품* 및 의약외품** 구입비는 실손의료보험에서 보장되지 않는다.
* (예시) 흉터치료 연고, 잇몸약과 같이 의사진단서 없이 약국에서 구입하는 의약품
** (예시) 의약품에 해당하지 않는 보습제, 자외선 차단제 등
또한, 의사의 소견이 있는 경우라 하더라도 의료기관이 아닌 곳(의료기상 등)에서 구입한 수술재료대(예: 수술포 등) 및 의료보조기(예: 하악전방유도장치, 탈착형 보조기 등) 구입비용은 실손의료보험에서 보장되지 않는다.
반면, 인공 장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 그 진료 재료 비용을 보장 받을 수 있다.
② 일반 건강검진비는 비보장, 추가 검사비는 보장
질병치료와 무관하게 예방적으로 시행하는 일반 건강검진은 실손의료보험 보장 대상이 아니다. 다만, 건강검진 결과 의사의 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용*은 보장받을 수 있다.
* 예 1) 건강검진 결과 갑상선 결절 이상 소견에 따른 조직검사 비용
2) 대장 또는 위 내시경을 시행하던 중 발견된 용종의 제거 비용
③ 쌍꺼풀 수술은 외모개선 목적은 비보장, 치료목적은 보장
실손의료보험은 성형수술과 같이 외모개선 목적의 의료비는 보장하지 않는다. 예를 들어 외모개선을 위한 유방확대(축소)술과 쌍꺼풀수술(이중검수술)은 보장되지 않는 진료항목이다.
그러나, 유방암 환자의 유방재건술과 안검하수(눈꺼풀처짐증) 및 안검내반(속눈썹눈찌름)을 치료하기 위한 목적의 쌍꺼풀 수술은 실손의료보험에서 보장받을 수 있다.
④ 치과․한방․항문질환 치료는 원칙적으로 급여의료비만 보장
실손의료보험에서는 가입자의 역선택 또는 도덕적해이가 다소 높은 치아질환 치과치료(질병코드 K00～K08), 한방치료 및 직장․항문 질환치료(질병코드 I84, K60～K62, K64)에 대해서는 국민건강보험 보장대상인 급여의료비 중 본인부담분만을 보장하고, 비급여 의료비는 보장하지 않는다.
다만, 치과에서 치료받은 경우에도 치아질환이 아닌 구강 또는 턱의 질환(질병코드 K09~K14)으로 소요된 치료비는 비급여 의료비까지 실손의료보험에서 보장된다.
그리고 한방병원이라 하더라도 양방의사의 의료행위(MRI, CT 등)에 의해 발생한 의료비는 급여와 비급여 모두 보장받을 수 있다.
만일, 치과․한방․항문질환 등과 관련하여 실손의료보험 외에 추가로 보장을 받고자 한다면 치아보험, 한방보장보험, 수술비보장보험 등 정액형으로 판매되는 다른 보험상품에 가입하는 방안을 고려해 볼 필요가 있다.
⑤ 임신․출산․비만․요실금 관련 의료비는 비보장
보험상품은 우연히 발생한 사고 및 질병을 보장하므로 발생의 우연성이 결여된 임신, 출산 및 비만 관련 의료비는 실손의료보험의 보장 대상이 아니다.
예를 들면, 제왕절개, 불임검사, 인공수정 등과 관련된 의료비는 실손의료보험에서 보장되지 않으니 유의해야 한다.
한편, 비뇨기계 관련 질환은 대부분 실손의료보험의 보장 대상이나, 요실금(질병코드 N39.3, N39.4, R32)은 보장 대상에서 제외된다
*이 자료는 현행(’17.5월 현재) 실손의료보험 표준약관을 기준으로 작성한 것으로 과거 가입시기에 따라 약관상 보장항목이 현행과 다를 수 있다.
