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‘만능 해결사’ 실손보험, 새해엔 보장범위 늘어난다약제비는 입원비로 분류… 우울증·ADHD·수면무호흡증 보장
김남희 기자  |  nina@econovill.com  |  승인 2016.01.04  12:30:24
   
 

새해부터 가입하는 실손의료보험의 정신과 질환에 대한 보장 범위가 넓어진다. 퇴원할 때 처방받은 약제비가 입원의료비로 포함돼 보장 한도가 높아지며 정신질환 일부도 보장 범위에 포함된다. 금융감독원은 이같은 내용을 담은 새 실손의료보험 표준약관을 확정해 2016년 1월 1일 이후 새로 체결하는 보험계약부터 적용할 방침이다.

특히 증상이 비교적 명확해 치료 목적을 확인할 수 있는 정신질환인 기억상실, 편집증, 우울증, 공황장애, 외상 후 스트레스장애(PTSD), 주의력결핍과잉행동장애(ADHD), 틱장애가 보장받을 수 있게 됐다. 퇴원 시 약제비는 통원의료비가 아닌 입원의료비로 인정돼 결과적으로 보상 한도를 높이게 됐다.

통원의료비는 1회당 최고 30만원(180일 한도)까지 보상받을 수 있지만, 입원의료비는 최고 5000만원까지 일시에 보상받을 수 있어 고가 처방약 보장 범위가 넓어지게 됐다.

퇴원 시 처방 약제비의 입원의료비 포함과 해외 장기 체류자에 대한 중지제도는 기존 계약자도 별도의 계약 변경 없이 적용받을 수 있다. 기존 실손보험 가입자는 개정된 약관 적용을 원할 경우 개정 약관으로 변경을 신청할 수 있다.

조운근 금감원 보험상품감독국장은 “개정 약관에는 보험금 누수 방지를 위해 기존 약관보다 보험금 지급 기준이 강화되는 내용이 일부 포함돼 있으므로, 전환을 고려할 경우 계약자가 유·불리를 판단해야 한다”고 말했다.

   
 

실손의료보험금 지급 기준 명확화

2016년부터는 퇴원 시 처방받은 약제비를 입원의료비에 포함하게 된다. 기존에는 입원환자가 퇴원하면서 의사로부터 처방받은 약제비가 입원의료비에 해당하는지, 통원의료비에 해당하는지가 불명확했다. 입원의료비에 해당할 경우 최고 5000만원까지 일시에 보상받을 수 있는 반면, 통원의료비에 해당할 경우에는 1회당 최고 30만원(180일 한도)만 보상받을 수 있었다.

약관 개정으로 퇴원 과정에서 의사로부터 질병의 치료를 목적으로 처방받은 약제비는 입원의료비에 해당하는 것으로 약관에 명시하게 된다. 중복 가입자에 대한 자기부담금 공제 기준도 뚜렷이 한다. 현행 실손의료보험 중복 가입자에게 보험금 지급 시 자기부담금 10%를 공제하고 지급하는지 여부에 대한 지급 기준이 명확하지 않았다. 이에 따라 보험사들은 표준화 실손의료보험의 도입과 함께 중복 가입자에게도 자기부담금 10%를 공제하고 보험금을 지급해왔다. 실손의료보험 가입자의 의료 이용량 증가에 따른 건강보험 재정악화를 우려해 실제손해액의 일부는 가입자가 부담하도록 한 것이다. 금감원은 2016년부터 판매되는 실손의료보험에 중복 가입한 경우 자기부담금을 공제하고 보험금을 지급하는 것으로 약관상에 명확히 규정했다.

 

소비자가 알기 쉽게 보장이 되는 항목 명시

앞으로는 보험사들이 면책사항으로 오인되거나 소비자가 놓치기 쉬운 보장항목을 약관에 명확하게 기재해야 한다. 특히 약관상 보장돼야 함에도 불구하고 미지급되기 쉬운 항목을 약관에 표시해야 한다. 우선 치과 치료 중 구강, 턱 질환 등에 대한 치료 항목이 구체화된다. 앞으로 충치, 임플란트 등의 치과 치료는 급여 부분만 보장이 되나, 구강·혀·턱 질환 관련 치과 치료는 급비·비급여 의료비 모두 보장한다. 또한 한방(韓方)병원에서 양방(洋方) 의사가 수행한 MRI, CT 검사 등 양방의료비 보장이 명확하게 된다. 뿐만 아니라 안검하수(눈꺼풀 처짐증), 안검내반(속눈썹 눈찌름) 등 시력 개선 목적의 쌍꺼풀 수술(이중검수술), 유방암 환자의 유방 재건술도 보장을 명확하게 해야 한다. 아울러 건강검진센터 등에서 건강검진한 경우 추가검사로 인해 발생하는 비용과 화염상 모반 등 선천성 비신생물성모반, 수면무호흡증도 보장하는 것을 뚜렷이 해야 한다. 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여도 포함된다.

 

실손의료보험 보장 범위 확대

현재 정신질환의 경우 진단이 주로 환자의 진술과 행동 등에 의존하고, 증상도 점진적으로 진행되므로 정확한 발병 시점을 확인하기 어렵다. 이에 따라 실손의료보험 보장 대상에서 제외했으며 일부 치매만 실손의료보험에서 보장하고 있다. 증상이 비교적 명확해 치료 목적 확인이 가능한 일부 정신질환(급여 부분에 한함)을 실손의료보험의 보장 대상에 포함시키게 된다. 단 보장이 되는 정신질환 치료(국민건강보험 요양급여에 해당하는 의료비에 한함)로 기억상실, 편집증, 우울증, 조울증, 공항장애, 외상 후 스트레스장애, 주의력결핍과잉행동장애(ADHD), 틱장애 등을 말한다.

 

입원의료비 보장 기간 확대

현행 실손의료보험 가입자가 입원해 치료를 받는 경우 최초 입원일로부터 1년이 도래하면 그 때부터 90일간은 보장되지 않고, 보장 제외 기간이 경과한 이후부터 다시 보장이 재개됐던 것이 개선된다.

이에 따라 보험회사가 입원의료비로 지급한 보험금이 보험계약자가 가입한 상품의 보장 한도에 도달할 때까지는 기간에 관계없이 계속 보장토록 변경했다. 입원비 보장금액이 5000만원인 상품에 가입한 경우, 입원 기간이 1년을 초과하더라도 입원비가 5000만원에 도달할 때까지는 전 기간 보장하는 식이다. 산재보험에서 보장받지 못한 의료비의 보장 한도도 확대된다.

현재 산업재해로 치료받는 경우 산업재해보상보험(산재보험)에서 보장하지 않는 본인 부담 의료비에 대해 보험사가 40%를 지급한다. 이 의료비는 산재보험에서 보장해주지 않는 비급여 의료비, 산업재해와 직접 관련 없는 치료비용 등을 말한다. 앞으로는 산재보험에서 보장받지 못한 의료비에 대해서도 본인 부담 의료비의 90% 또는 80%의 보험금을 지급받을 수 있도록 개선된다. 국민건강보험이 적용된 경우와 동일한 수준을 적용받는 것이다.

자의적인 입원에 대한 통제장치도 마련된다, 현행 약관은 의료비 보장을 하지 않는 사유로 ‘피보험자가 의사의 지시를 따르지 않아 증상이 악화된 경우’만을 규정한다. 입원 치료가 필요하지 않는 경우에도 임의로 입원해 증상이 악화되지 않은 경우 보험금을 받으려는 ‘나이롱’ 환자 유발 원인으로 작용하고 있다. 이를 개선해 앞으로는 증상 악화 여부를 불문하고 의사의 소견과는 무관하게 자의적으로 입원하는 경우에는 보장이 되지 않는다는 사실을 명확하게 규정할 방침이라고 금감원은 밝혔다.

한편 응급실 과밀화 방지를 위해 국민건강보험은 비응급환자가 상급종합병원의 응급실 이용시 응급의료관리료(6만원 내외)를 환자가 전액 부담토록 하고 있다. 하지만 앞으로는 비응급환자가 상급종합병원(43개) 응급실을 이용함에 따라 발생하는 비용은 실손보험에서 보장하지 않도록 변경된다.

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